L’endometrio è il rivestimento interno dell’utero ed è costituito da molti strati di cellule, sia di ghiandole che di cellule stromali o di supporto. Quando l’endometrio si ispessisce si chiama iperplasia endometriale. Il termine copre molte condizioni, tuttavia, poiché l’ispessimento può riferirsi a qualsiasi cosa, da un semplice ispessimento dovuto all’esposizione agli estrogeni, che si inverte rapidamente una volta rimosso l’estradiolo, a un endometrio denso e anormale che potrebbe svilupparsi in un tumore dell’utero. L’iperplasia endometriale è stata classificata in numerosi modi, ma tutti concordano sulla necessità di trattare l’iperplasia una volta che raggiunge l’estremità superiore dello spettro, con cellule atipiche e cellule molto affollate e con le ghiandole ondulate, ramificate e in erba. I primi cambiamenti si trovano in genere in un solo polipo, ma successivamente si osservano cambiamenti avanzati in tutto l’endometrio.

La precedente classificazione dell’OMS ha ora lasciato il posto a uno schema più clinicamente rilevante: Iperplasia senza atipia: semplice o complessa, con un’incidenza del 5% nelle donne in premenopausa senza sintomi. Iperplasia con atipia: semplice o complessa detta anche neoplasia endepiteliale endometrioide (EIN), con un’incidenza dell’1%. Lo svantaggio è che mentre all’atipia viene giustamente assegnato un posto di rilievo nella classificazione, l’architettura delle ghiandole è stata in gran parte messa da parte. Un altro sistema di classificazione divide le lesioni in iperplasia benigna o neoplasia endoepiteliale endometriale, che è considerata una lesione precancerosa con un’alta probabilità di diventare maligna entro pochi anni.

Fattori di rischio e meccanismi

I fattori di rischio per l’iperplasia endometriale sono:

• Alta educazione
• Obesità in particolare di peso superiore a 90 kg
• Diabete mellito di tipo 2
• Terapia ormonale (HRT) senza progesterone o con suo dosaggio troppo basso
• Un tumore che produce estrogeni o androgeni
• Età giovane (45 anni o meno)
• Sterilità o assenza di gravidanza
• Storia familiare di carcinoma del colon
• Diagnosi della sindrome dell’ovaio policistico
• Obesità con sindrome metabolica

Si verifica raramente nelle donne in postmenopausa a meno che non siano in terapia ormonale sostitutiva con estrogeni da soli. Il meccanismo dell’iperplasia endometriale è la stimolazione sostenuta da parte degli estrogeni senza controbilanciare l’esposizione al progesterone. L’estradiolo, infatti, è anche un fattore di crescita cellulare: nelle cellule che possono dividersi (es. epidermide e mucose) esso stimola la proliferazione (iperplasìa); in quelle che non possono replicarsi (es. muscoli o cellule nervose) induce solo ingrossamento cellulare (ipertrofia). Allo stesso modo, le cellule della ghiandola endometriale sono rinnovabili e sono perciò soggette a moltiplicazione per stimolazione con estrogeni.

Evoluzione della condizione

L’iperplasia senza atipia è considerata probabile regredire con progesterone, eliminando l’esposizione agli estrogeni. Tuttavia, fino al 40% delle donne con iperplasia atipica complessa presentano un carcinoma endometriale già altrove nell’endometrio. Il rischio di sviluppare il cancro è elevato anche nel restante 60%: in effetti, circa l’85% dei tumori endometriali sono carcinomi endometrioidi, cioè tumori che assomigliano da vicino all’endometrio normale ma molto ispessito, senza molta invasione del muscolo uterino sottostante e che dipendono dagli estrogeni per la sua crescita. Questi sono molto più comuni nelle donne a cui è stata diagnosticata un’iperplasia atipica, specialmente di tipo complesso.

Diagnosi e terapia

La diagnosi di iperplasia endometriale si basa sulla biopsia o sul curettage dell’endometrio uterino. Tuttavia, il rischio di perdere una lesione cancerosa è piuttosto elevato, e quindi le lesioni precancerose, cioè l’iperplasia endometriale atipica, sono generalmente trattate con la completa rimozione dell’utero. L’iperplasia senza atipia è benigna e viene trattata in modo conservativo, dal progesterone per invertire l’azione degli estrogeni non opposti e riducendo l’esposizione agli estrogeni come perdita di peso, uso di metformina o contraccettivi orali. Il rischio di cancro è basso, circa 1-3%, e solo se l’esposizione agli estrogeni continua a lungo termine.

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Un polipo endometriale è una crescita eccessiva del rivestimento endometriale all’interno della cavità uterina, che si riscontra più spesso nelle donne di età compresa tra 20 e 40 anni. Non contiene tessuto muscolare a differenza di un fibroma. Ancora una volta, mentre un fibroma ha origine dallo strato muscolare centrale della parete uterina, chiamato miometrio, e può quindi sporgere verso l’esterno verso lo strato serosale esterno o verso lo strato endometriale interno, un polipo endometriale si trova sempre all’interno della cavità uterina. Le loro dimensioni variano da pochi millimetri a centimetri e possono verificarsi singolarmente o come multipli. Il sito più comune per la formazione di polipi è il fondo dell’utero.

Fattori di rischio

Le donne ad aumentato rischio di polipi endometriali sono spesso ultracinquantenni, francamente obese, ipertese ed hanno fatto terapia ormonale sostitutiva (TOS). Possono avere una storia di pregresso carcinoma mammario o una storia familiare di sindrome di Lynch o Cowden.

Caratteristiche cliniche

Molti polipi sono asintomatici. Molto spesso, un polipo uterino sintomatico provoca spotting o sanguinamento a intervalli irregolari – sia tra i periodi (che si chiama sanguinamento intermestruale), sia come irregolarità dei periodi stessi (chiamato metrorragia). Il sanguinamento può anche derivare da un rapporto sessuale (chiamato sanguinamento postcoitale) o dopo la menopausa. Inoltre, possono causare crampi uterini durante i periodi, che si chiama dismenorrea, e alcuni studi riportano l’infertilità a causa di polipi uterini. Circa il 40% delle donne con sanguinamento dall’utero che non hanno raggiunto la menopausa possono avere polipi endometriali e si trovano in circa il 30% delle donne in postmenopausa con sanguinamento anormale. Il rischio di trasformazione maligna in un polipo endometriale è di circa il 3%.

Diagnosi e gestione

Mentre molti polipi endometriali vengono diagnosticati per inciso sull’imaging dell’utero per alcuni altri sintomi, altri sono sospettati a causa della presenza di sanguinamento o dolore. Ciò può portare all’esame della cavità uterina mediante isteroscopia. Altri metodi di valutazione possono essere usati come Pap test, esame del canale cervicale per un polipo sporgente, esame del contrasto chiamato isterosalpingogramma, ecografia del bacino, curettage uterino (raschiatura del rivestimento interno) o biopsia endometriale. Tuttavia, la diagnosi si basa sull’escissione della crescita e sulla sua trasmissione per esame istopatologico. Questo li distinguerà definitivamente dai fibromi uterini. La rimozione del polipo viene solitamente eseguita per mezzo di un resettoscopio, uno strumento sottile usato per lanciare un cappio di filo attorno alla base del polipo, intrappolare il suo apporto di sangue, resecarlo e recuperarlo – tutto sotto visione diretta. Questo può essere introdotto attraverso l’isteroscopio, evitando così la necessità di due procedure separate.

I tassi di recidiva sono elevati, dal 15 al 43% nelle donne in premenopausa, e questo deve essere discusso con il paziente. Il follow-up e il monitoraggio sono essenziali. L’uso di un dispositivo intrauterino che rilascia levonorgestrel, come Mirena, o una procedura chirurgica chiamata resezione endomiometriale, sono due fasi cardine raccomandate per ridurre il rischio di recidiva. Il dispositivo Mirena può essere rimosso quando necessario per consentire il concepimento, rendendo possibile controllare il concepimento e limitare la proliferazione endometriale. Ancora una volta, sono necessari ulteriori interventi chirurgici in circa la metà delle donne che richiedono la rimozione del polipo a causa della menorragia. Una volta rimosso, la base del polipo deve essere ottenuta anche perché un terzo dei tumori maligni si verificano in quel punto. Il danno endometriale deve essere limitato per preservare la capacità della donna di concepire e condurre una gravidanza con successo. Se un polipo risulta canceroso, l’isterectomia è la modalità definitiva di evitare complicanze o recidive.

• A cura del Dr. Gianfrancesco Cormaci, PhD, specialista in Biochimica Clinica.